verspätete Entscheidung der Krankenkasse führt zur Leistungsbewilligung Genehmigungsfiktion bei verspäteten Entscheidungen der Kasse

Versicherungsnehmer haben Anspruch auf Kostenerstattung für Leistungen der sozialen Krankenversicherung, wenn die Krankenkasse über den Antrag nicht binnen drei Wochen entschieden hat, ohne die Gründe für eine Verzögerung mitzuteilen.

Dies bestätigte jüngst das Bundessozialgericht (BSG) in einem Urteil vom 08.03.2016, bei dem es die Kasse zur nachträglichen Kostenübernahme für eine Psychotherapie verpflichtete, nachdem die Kasse den Antrag erst nach sechs Wochen ablehnen wollte.

Rechtsgrundlage für die Entscheidung ist § 13 Abs. 3a SGB V (idF durch Art. 2 Abs. 1 PatRVerbG vom 20.2.2013, BGBl I 277, mWv 26.2.2013). Danach hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Nur in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, ist eine Entscheidung innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zulässig. Bei zahnärztlichen Gutachten gilt eine Frist von sechs Wochen.

Die Kasse hat dem Antragsteller die Gründe für eine Verzögerung schriftlich mitzuteilen. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.

Auch im SGB IX (alte Fassung) sieht der § 15 eine entsprechende Regelung zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen zur Rehabilitation oder Teilhabe vor. Hier muss aber zunächst häufig erst die Zuständigkeit gemäß § 14 SGB IX geklärt werden.

Bundessozialgericht, Urteil vom 08.03.2016 – B 1 KR 25/15 R –